Dieppe logoDieppe

 
Page 1 of 1
 
 
  Pour les jeunes de 2 à 18 ans. Ce service s’adresse aux résidents de Dieppe et Memramcook. Les inscriptions sont considérées sur la base «premier arrivé, premier servi». Nous pouvons vous aider à compléter ce formulaire.
   
  Information
   
1.
*
 
   
2.
*
 
   
3.
*
 
mm/dd/yyyy
   
4.
*
 
   
5.
*
 
   
6.
*
 
   
7.
*
 
   
8.
*
 
   
9.
 
   
  Programme/activité (sportive, récréative et culturelle)
   
10.
*
 
   
11.
*
 
   
12.
 
   
13.
 
   
14.
*
 
   
15.
*
 
   
16.
*
 
   
17.
*
 
   
18.
*
 
   
19.
*
 
   
  Deux références - S.V.P. fournissez les coordonnées de deux personnes (autre que les membres de votre famille) connaissant votre situation familiale et financière. (Exemples: enseignant, entraîneur, travailleur social, médecin, voisin ou infirmier.)
   
20.
*
 
   
21.
*
 
   
22.
*
 
   
23.
*
 
   
24.
*
 
   
25.
*
 
   
26.
*
 
   
27.
*
 
   
28.
*
 
mm/dd/yyyy
   
  Les renseignements personnels sur le présent formulaire sont recueillis en vertu de l'autorité conférée par la Loi sur le droit à l'information et la protection de la vie privée et la Loi sur l'accès à la protection en matière de renseignements personnels sur la santé. Ces renseignements personnels seront utilisés pour le placement de l'enfant dans P.R.O. Jeunesse. Communiquez avec le bureau du secrétaire municipal de la Ville de Dieppe au 877.7900 pour toutes questions à propos de cette collecte d'information.
   
 
 
 
 terminer   
© Ville de Dieppe,Tél: 506.877.7900, Courriel: info@dieppe.ca, Développé par iSurvey, Développé par eSolutionsGroup